В ДГМА

Страница 2
Озлокачествление. Общая распространенность рака толстой кишки у больных НЯК составляет 2%, однако, заболеваемость повышается до 10% при длительности заболевания более 25 лет. Более высокий риск наблюдается при:
начале заболевания в детском возрасте;
значительно выраженной клинически первой атаке;
тотальном поражении толстой кишки;
отсутствии ремиссий.
При длительности заболевания более 10 лет всем пациентам рекомендуется проводить регулярно колоноскопию с биопсией.
Местные осложнения. Иногда развиваются опасные для жизни кровотечения, однако намного чаще кровопотеря имеет хронический характер, приводящая к развитию железодефицитной анемии. В остром периоде тяжелая диарея может привести к развитию значительных электролитных нарушений. Еще одним тяжелым поражением является токсическая дилятация. При распространении язв на мышечную оболочку нарушается жизнеспособность и сила сокращения гладкой мускулатуры. В результате этого возникает участок, обычно в поперечной ободочной кишке, лишенный моторной активности, что приводит его значительной дилятации, а иногда и перфорации, в результате чего развивается разлитой каловый перитонит, обычно приводящий к смерти больных.
Общие осложнения. К общим осложнениям относятся:
кожа – узловатая эритема (подкожное воспаление) и гангренозная пиодермия (стерильные кожные абсцессы);
печень – перихолангит (воспаление вокруг желчных протоков), склерозирующий холангит (фиброзное сужение и облитерация желчных протоков), холангиокарцинома и активный хронический гепатит;
глаза – ирит, увеит и эписклерит;
суставы – повышение риска развития анкилозирующего спондилита.

БОЛЕЗНЬ КРОНА
Это заболевание было выделено как обособленная нозологическая единица в 1932 году Баррилом Бернардом Кроном и его коллегами. До этого региональный энтерит рассматривался как проявление туберкулеза кишечника. Хроническое воспаление и изъязвления при данном заболевании наиболее часто проявляется в терминальном отрезке тонкой кишки, однако могут поражаться все части пищеварительного тракта: от полости рта до прямой кишки. Также может поражаться кожа, наиболее часто – в перианальной зоне. Однако поражения вне кишечника встречаются очень редко. У 2/3 пациентов наблюдается поражение только тонкой кишки, у 1/6 – только толстой и у 1/6 толстой и тонкой кишок.
Болезнь Крона обычно первоначально проявляется либо кишечной непроходимостью, либо болями в животе, напоминающими аппендицит. Другие симптомы связаны с развивающимися осложнениями заболевания. Течение болезни хроническое, волнообразное, с периодами осложнений и ремиссий, порой не связанных с терапией. Возникает заболевание обычно у молодых людей: более чем в 50% случаев возраст больных составляет 20-30 лет, в 90% – от 10 до 40 лет. Мужчины поражаются несколько чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез. Заболеваемость идиопатическими воспалительными заболеваниями кишечника (болезни Крона и неспецифический язвенный колит) значительно варьирует в различных географических областях. Заболевание намного чаще встречается в развитых странах: в северной Европе, США, Японии. В этих странах заболеваемость составляет от 4 до 65 на 100000 населения. Обнаруживается и генетическая предрасположенность. Так у израильских евреев заболеваемость намного выше, чем у арабских бедуинов, проживающих на той же территории. Вместе с тем заболеваемость среди израильских евреев намного меньше, чем у проживающих в США. Эти данные показывают, что большое значение в развитии заболевания имеют факторы окружающей среды, чем генетические факторы. Таким образом, на основе эпидемиологических исследований болезнь Крона и неспецифический язвенный колит на сегодняшний день представляют собой заболевания, развивающие в результате генетической восприимчивости к еще не установленному агенту окружающей среды.
Предполагается, что при болезни Крона наблюдается дефект в одном из рецессивных генов, контролирующем эффективный иммунный ответ против этиологического агента. Этот вывод был сделан на основе эпидемиологического исследования встречаемости болезни Крона у близнецов в Швеции: она развивается у обеих индивидуумов у 44% гомозиготных и 4% гетерозиготных близнецов. Также доказано, что у больных с данной патологией наиболее часто встречаются гены HLA-DR1 и DQw5.
Также доказано влияние курения. Болезнь Крона у курильщиков встречается чаще, чем у некурящих, однако при язвенном колите наблюдается обратное соотношение. Выявлено, что у предрасположенных людей компоненты табачного дыма влияют на тип воспалительных изменений в кишечнике.
Предполагается, что наиболее вероятным этиологическим фактором является инфекционный фактор. Исследовалась роль Mycobacterium paratuberculosis, которую часто находят у лиц с болезнью Крона и неспецифическом язвенном колите, однако четких доказательств ее роли в патогенезе выявлено не было. Также доказано отсутствие эффективности противомикробного и противотуберкулезного лечения.
Другой линией в исследовании этиологии болезни Крона является выяснение роли микрососудистых инфарктов. Окклюзия мелких сосудов наблюдается в пораженных сегментах кишечника в результате гранулематозного воспаления в стенке интрамуральных и брыжеечных артерий. Предполагается, что большую роль в данном процессе играет курение, прием пероральных контрацептивов и другие изменения, приводящие к увеличению свертываемости крови. При этом пусковым механизмом является коревая инфекция, при которой у генетически предрасположенных индивидуумов развивается широкое поражение эндотелия, внутрисосудистое накопление моноцитов и агрегация тромбоцитов, что и приводит к окклюзии мелких сосудов. Эти два противоположных предположения широко обсуждаются в литературе, однако точных подтверждений того или иного до сих пор нет.
Независимо от этиологии, у пациентов с болезнь Крона наблюдается персистирующая и неадекватная активация Т-клеток и макрофагов, сопровождающаяся увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкинов 1, 2, 6 и 8, интерферона и TNF. Болезнь Крона характеризуется хроническим воспалением, которое сопровождается фиброзом. Пролиферация фибробластов и накопление коллагена происходит под влиянием трансформирующего фактора роста, который имеет небольшое противовоспалительное действие, привлекает фибробласты и снижает активность воспалительных клеток.
Морфология. Поражение кишки при болезни Крона является сегментарным – пораженные участки чередуются с непораженными. Такие разделенные сегменты называют “перепрыгивающими” (рис. 2).

Наиболее ранним поражением, видимым невооруженным глазом, является появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Эти язвы очень похожи на часто встречающиеся в полости рта афтозные язвы, поэтому их называют “афтоидными”, однако никакой этиологической связи между этими двумя состояниями не существует. Позже развиваются наиболее характерные для данного заболевания продольные язвы, которые затем прогрессируют в глубокие щели. Может поражаться стенка на всю глубину, при этом в результате последующего фиброза развивается значительное сужение просвета кишки. Продольные щели пересекают отечные поля слизистой, которая имеет вид “булыжной мостовой”. Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии. Иногда в них наблюдается формирование гранулем.
Микроскопическая картина соответствует макроскопической. Воспалительные изменения являются фокальными. В участках воспаления обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки, в основном в слизистой и подслизистом слое, однако иногда наблюдается и трансмуральное поражение. Классическим микроскопическим проявление болезни Крона являются гранулемы. Они состоят из эпителиоидных макрофагов и гигантских клеток, окруженных кольцом лимфоцитов. Гигантские клетки обычно типа Ланхганса, однако, могут также напоминать гигантские клетки инородных тел. В отличие от туберкулезных гранулем, при болезни Крона никогда не наблюдается казеозный некроз в центре гранулемы. Хотя гранулемы являются достоверным диагностическим признаком болезни Крона, они определяются только у 60% больных; при их отсутствии диагноз ставиться на основе совокупности менее специфичных гистологических изменений. К ним относятся трансмуральный характер поражения, наличие вертикальных язв, выраженный отек подслизистой, лимфангиоэктазия, фиброз и нейроматоидная гиперплазия (увеличение и пролиферация подслизистых нервов).
Осложнения. В табл. 3. просуммированы возможные осложнения болезни Крона. Широкое вовлечение в процесс тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, однако, наиболее часто этот синдром развивается в результате повторных резекций кишки, что приводит к синдрому “короткой кишки”. Часто, особенно после хирургических вмешательств образуются кишечно-кишечные и кишечно-кожные фистулы.
Таблица 3

Осложнение	Объяснение/пример
Синдром мальабсорбции	Обычно ятрогенный (синдром "короткой кишки")
Формирование фистул	Приводит к развитию синдрома мальабсорбции, если образуется обходной анастомоз.
Поражение прямой кишки	Трещины и фистулы анального прохода, язвы кожи.
Острые осложнения	Перфорация (кровотечение и токсическая дилятация – редко)
Озлокачествление	Повышение риска развития аденокарцином
Системный амилоидоз	Редко

У 60% больных поражается прямая кишка, что проявляется в виде трещин и фистул. Острые осложнения, такие как перфорация, кровотечения и токсическая дилятация наблюдаются намного реже, чем при язвенном колите. При длительном течении заболевания повышается риск малигнизации, особенно в тонкой кишке, однако, в общем, риск намного меньше, чем при язвенном колите, т.к. пораженные участки при болезни Крона обычно резецируются. Системный амилоидоз в результате избыточного синтеза плазменного амилоидного протеина А наблюдается довольно редко.

БОЛЕЗНЬ УИППЛА
Болезнь Уиппла является редким инфекционным заболеванием, поражающим обычно тонкую кишку. Возбудитель был выявлен только недавно, им оказалась Tropheryma whippelii. При наличии некоторых нарушений иммунитета болезнь проявляется также болями в суставах, потерей веса, пигментацией, лимфаденопатией и мальабсорбцией. В слизистой оболочке больных обнаруживается инфильтрация lamina propria многочисленными макрофагами, содержащих в цитоплазме большое количество включений с гликопротеинами. При электронной микроскопии в этих макрофагах обнаруживается возбудитель и гранулярный материал, образующийся из клеточной стенки бактерии. Для лечения заболевания используется длительная терапия тетрациклинами.

ПАНКРЕАТИТ
Классификация. Панкреатиты по клиническому течению делят на острые и хронические. Однако необходимо знать, что у больных с хроническим панкреатитом могут часто развиваться обострения.
Острый панкреатит
Этиология. Острый панкреатит может развиваться при:
обструкции протока поджелудочной железы;
рефлюксе желчи;
алкоголизме;
нарушении кровообращения (например, при шоке);
поражении вирусом паротита;
гиперпаратиреоидизме;
гипотермии;
травме.
Несмотря на то, что во многих случаях панкреатит бывает слабо выраженным, он является тяжелым заболеванием, при котором наблюдается высокая летальность. У взрослых панкреатит наблюдается намного чаще, чем у детей. Поражение развивается тяжелое, т.к. после однократного повреждения литические энзимы попадают в кровь, что может быть причиной тяжелого шока. Кроме того, эти энзимы повреждают окружающие ткани, приводя к перевариванию их.
Клинические проявления. У больных возникает резкая внезапная боль в эпигастральной области, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Может очень быстро развиться шок. Диагноз подтверждается повышением уровня амилазы в крови.
Патогенез. Патогенез начальной стадии зависит от причины. Например, при обструкции протока поджелудочной железы камнем или при рефлюксе желчи в панкреатические протоки происходит повреждение эпителия протоков, особенно если желчь инфицирована или содержит активированный трипсин. Повреждение распространяется затем на железы, что приводит к высвобождению и активации протеолитических и других ферментов. При повреждении в результате недостаточного кровоснабжения первоначально повреждаются ацинусы по периферии железы, т.к. они первыми отключаются от кровоснабжения. Затем вне зависимости от причины развивается быстрое и обширное разрушение железы протеолитическими ферментами.
Морфология. Железа становится отечной, наблюдаются очаги кровоизлияний в результате разрушения кровеносных сосудов. Под действием липолитических ферментов развивается жировой некроз в сальнике и подкожной клетчатке. Выраженный жировой некроз подкожной клетчатки может сопровождаться изменением цвета кожи в эпигастральной области (симптом Грея Тернера). Освобождающиеся жирные кислоты связывают ионы кальция, в результате образуются белые преципитаты, хорошо видные невооруженным глазом. В результате этого резко снижается концентрация кальция в крови, что может привести к тетании. В результате деструкции островкового аппарата возникает гипергликемия. Также могут развиваться абсцессы и кисты в самой железе и в окружающих тканях. При преобладании геморрагических изменений, говорят о геморрагическом панкреатите, гнойного воспаления – об остром гнойном панкреатите, некротических изменений – о панкреонекрозе.
Больные умирают чаще всего от шока, либо от перитонита.

Хронический панкреатит
Этиология. Хронический панкреатит – это рецидивирующее заболевание, которое может развиваться как после клинически явных приступов острого панкреатита, так и независимо без каких-либо предшествующих проявлений. Наиболее частой причиной является алкоголизм. Хронический панкреатит также является проявлением муковисцидоза. Редко наблюдается наследственный хронический панкреатит, передающийся аутосомно-доминантным путем, который обычно сопровождается аминоацидурией и гиперпаратиреоидизмом.
Клинико-патологоанатомическая характеристика. Хронический панкреатит намного чаще наблюдается у взрослых, чем у детей. При помощи рентген исследования обнаруживаются очаги кальцификации в результате предшествующего жирового некроза.
Экзокринная часть железы замещается фиброзной тканью, поэтому могут возникать узлы, которые при пальпации могут быть восприняты как опухолевые. Эндокринная часть обычно не повреждается.
При хроническом панкреатите в результате снижения экзокринной секреции часто развивается синдром мальабсорбции, особенно жиров, что клинически проявляется стеаторреей. Также нарушается всасывание жирорастворимых веществ, например, витаминов А, D, E, K.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Болезни печени многообразны и могут быть первичными и вторичными (при других заболеваниях).
Благодаря широкому применению биопсии в диагностике заболеваний печени в последние годы получена возможность уточнить и дополнить наши представления о морфологических процессах, происходящих в печени на ранних этапах их развития. Это в свою очередь способствует ранней клинико-морфологической диагностике заболеваний и проведению патогенетически обоснованной терапии. В данном разделе будут рассмотрены заболевания печени, наиболее часто встречающиеся в лечебной практике болезни – гепатиты и циррозы различной этиологии. Морфология вирусного гепатита и рак печени нашли свое отражение в соответствующих главах.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени, которое длится более 6 месяцев без признаков разрешения.
Этиология. Причиной хронического гепатита могут быть различные факторы. Наиболее частыми являются:
вирусы гепатита, особенно В и С;
алкоголь;
лекарственные препараты (метилдопа, оксифенизатин, галотан, изониазид, нитрофурантоин и др.);
аутоиммунные процессы;
болезнь Вильсона;
недостаточность ?1-антитрипсина.
Классификация. По гистологическому принципу хронический гепатит делится на:
хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
хронический активный гепатит (ХАГ).
Эта классификация не является чисто морфологической, т.к. каждый из этих вариантов имеет и определенное клиническое отражение: активность процесса, выраженность симптомов, прогноз. Хронический гепатит является неспецифическим проявлением многих хронических заболеваний печени. Для дифференциальной диагностики используется большое количество гистологических, лабораторных и клинических исследований, которые просуммированы в таблице 4.
Таблица 4
Основные диагностические критерии хронических заболеваний печени

Заболевание	Признаки
	Серологические	Биохимические	Биопсия
"Люпоидный" гепатит	Антитела против гладкомышечных клеток и антиядерный фактор	Повышение уровня IgG и трансаминаз	Розетки из клеток печени и плазмоциты
Хронический В вирус-ный гепатит	HBsAg, HBeAg	Повышение уровня трансаминаз	Пограничные некрозы
Хронический С вирусный гепатит	Антитела против ВГ-С и РНК ВГ-С	Повышение уровня трансаминаз	Жировая дистрофия и инфильтрация синусоид
Первичный билиарный цирроз	Антимитохондриальные антитела	Повышение уровня IgМ и щелочной фосфатазы	Сужение и облитерация междольковых протоков и гранулемы
Алкогольный цирроз		Повышение уровня IgА и ?-глютамилтрансферазы	Гиалин Мэллори и жировая дистрофия
Болезнь Вильсона		Снижение уровня церулоплазмина	Избыток меди
Недостаточность ?1-антитрипсина		Снижение уровня ?1-антитрипсина	Гиалиновые включения в гепатоцитах
Гемохроматоз		Повышение уровня ферритина	Накопление гемосидерина

Хронический персистирующий гепатит
Хронический персистирующий гепатит характеризуется:
лимфоцитарной инфильтрацией только портальных трактов;
сохранением нормальной архитектоники печени;
отсутствием или редким некрозом клеток печени;
хорошим прогнозом.
Обычно при хроническом персистирующем гепатите наблюдается излечение даже без специфического лечения. Исключение составляет ХПГ при вирусном гепатите С, при котором часто наблюдается прогрессия до ХАГ и цирроза.
Хронический активный гепатит
Хронический активный гепатит характеризуется:
пограничными (по периферии дольки на границе с портальными трактами) и мостовидными (некроз двух долек с вовлечением портального тракта, лежащего между ними) некрозами;
инфильтрацией портальных трактов и паренхимы печени;
высоким риском развития цирроза печени.
Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток печени, расположенных рядом с воспаленным портальным трактом. Это приводит к постепенному уменьшению числа клеток в дольке и нарушении нормальной архитектоники печени. Иногда при биопсии обнаруживаются специфические признаки, указывающие на причину ХАГ: гиалин Мэллори при алкоголизме, большое количество плазмоцитов и “розеток” из набухших эпителиальных клеток при “люпоидном” нефрите.
Алкогольный гепатит
Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов:
клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника – алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия;
алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток;
алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или терминальных венулах.
Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г – для женщин.
При биопсии наблюдаются следующие изменения:
жировая дистрофия гепатоцитов;
острый гепатит с накоплением гиалина Мэллори;
нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени.
Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени.
Хронические заболевания печени, лежащие в основе хронического гепатита
К ним относятся:
перегрузка печени железом (гемохроматоз);
болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация);
недостаточность ?1-антитрипсина;
аутоиммунные заболевания печени:
аутоиммунный (“люпоидный”) гепатит;
первичный билиарный цирроз.
Гемохроматоз
Гемохроматоз развивается в результате избыточного накопления в печени гемосидерина – богатого железом белка. Данное заболевание было достаточно хорошо рассмотрено в лекции «Смешанные дистрофии».
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона является редким врожденным заболеванием, передающимся аутосомно-доминантно, при котором наблюдается накопление меди в печени и базальных ядрах головного мозга. Распространенность болезни Вильсона составляет 1 на 30000. В основе заболевание лежит нарушение экскреции меди гепатоцитами в желчь. В результате накопления меди в печени развивается хронический гепатит, прогрессирующий в цирроз печени. В результате накопления меди в головном мозге развиваются прогрессирующие неврологические нарушения. Медь накапливается в базальных ядрах (особенно в лентикулярном ядре), таламусе, красных ядрах, зубчатом ядре мозжечка, в этих ядрах наблюдается атрофия, небольшое окрашивание в коричневый цвет и образование небольших полостей. При микроскопии обнаруживается уменьшение числа нейронов в результате хронического некроза клеток, реактивная астроцитарная пролиферация. В результате накопления меди в крови может наблюдаться гемолиз эритроцитов.
Микроскопические изменения в печени. На ранней стадии, до развития цирроза, в печеночных клетках развивается жировая дистрофия. Ядра клеток увеличены и выглядят “пустыми” в результате накопления в них гликогена. При электронной микроскопии обнаруживается значительный плеоморфизм митохондрий, увеличение в 40 раз количества меди в лизосомах, увеличение и нарушение формы пероксисом. Скорость прогрессии значительно варьирует. У некоторых пациентов обнаруживается слабая очаговая инфильтрация мононуклеарами, у других – признаки хронического активного гепатита, приводящего к некрозу клеток печени и быстрой прогрессии с развитием цирроза печени. В исходе заболевания развивается крупноузловой цирроз печени. Для обнаружения избыточной меди используются специальные окраски, например, рубеановой кислотой.
Клинически диагноз болезни Вильсона ставиться по совокупности нарушений функции печени и нервной системы, а также при присутствии характерных колец Кайзера-Флейшера на роговице глаза. Диагноз подтверждают при обнаружении снижения уровня церрулоплазмина в крови. Для лечения заболевания применяется пеницилламин, который образует хелатные комплексы с медью, которые затем выводятся из организма почками.
Недостаточность ?1-антитрипсина
Недостаточность ?1-антитрипсина является генетически обусловленным заболеванием, которое проявляется панацинарной эмфиземой легких и хроническим поражением печени. ?1-антитрипсин является мощным антипротеазным ферментом, который имеет наибольшее значение в дезактивации эластаз, выделяемых нейтрофилами. Этот фермент кодируется в 14 хромосоме, его генный локус характеризуется значительным полиморфизмом: установлено более 70 аллелей. Поэтому этот фермент отличается значительной вариабельностью, различные его вариации могут быть определены при электрофорезе. Наиболее распространенным является М-вариант, который обнаруживается у 80% людей. Генотип для индивидуума, гомозиготного по данной аллели, обозначают как PiMM (Pi от англ. protease inhibitor – ингибитор протеаз). Значительные нарушения происходят при наличии Z-изоформы гена, как при гомозиготности, так и гетерозиготности (генотип PiZ-). Фермент, синтезируемый в данном случае, отличается от М-типа заменой лизином глутаминовой кислоты в 342 позиции. В норме глутаминовая кислота в 342 позиции образует связь с лизином в позиции 290. В результате замены аминокислоты этот мост разрывается, что приводит к изменению конформации молекулы. В результате этого Z-форма фермента не может экскретироваться печеночными клетками, и она накапливается в клетках в виде эозинофильных включений, особенно в клетках по периферии дольки. Эти включения хорошо окрашиваются при ШИК-реакции и не расщепляются диастазой. Это означает, что данные включения являются гликопротеидными по природе.
Аутоиммунный "люпоидный" гепатит
"Люпоидный" гепатит чаще встречается у женщин и микроскопически характеризуется наличием большого количества плазматических клеток и образованием набухшими гепатоцитами розеток. Данное состояние не имеет никакого отношения к системной красной волчанке, однако при нем также обнаруживаются антиядерные антитела. Также часто обнаруживаются антитела против гладкомышечных клеток. Также обнаруживается повышение концентрации IgG и трансаминаз в крови.
Первичный билиарный цирроз
Название данного заболевания является неточным, однако, оно все еще широко применяется. Более точным является хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных – женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Встречается заболевание довольно редко: 3,7–14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.
Заболевание развивается по следующим стадиям:
аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и разрывы базальной мембраны;
затем развивается холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных;
развиваются нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз;
развитие цирроза печени.
На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью.
В дополнение к гистологическим изменениям наблюдаются следующие признаки заболевания:
повышение в плазме уровня щелочной фосфатазы и IgM;
антимитохондриальные антитела в плазме;
зуд кожи, желтуха и ксантелазмы;
повышение риска развития язв 12-перстной кишки в результате снижения содержания в кишке щелочных компонентов желчи;
развитие остеопороза и остеомаляции в результате нарушения всасывания витамина D из-за недостатка желчных кислот и стеатореи.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Печень обладает значительной регенераторной способностью, поэтому даже после обширного поражения печени может быть восстановлена нормальная архитектура и функция ее. Однако если поражение клеток повторяется многократно или возникают сильные нарушения архитектуры, например, после мостовидных некрозов, развивается цирроз печени.
Цирроз печени – заболевание неспецифическое; оно является конечной стадией заболеваний, приводящих к хроническому повреждению клеток печени. Цирроз печени – состояние нереверсивное, при нем наблюдается нарушение архитектуры печени в виде фиброза и узловой регенерации. Количество соединительной ткани резко возрастает и клетки печени не формируют ацинусы и дольки, а регенерируют в виде узелков, не имеющих правильной структуры дольки.
Классификация. Цирроз печени классифицируется по морфологическому и этилогическому принципу. По морфологическим признакам цирроз классифицируется на:
мелкоузловой – узлы до 3 мм в диаметре;
крупноузловой – узлы более 3 мм в диаметре.
Наиболее часто причиной мелкоузлового цирроза является алкоголизм. При крупноузловом циррозе, независимо от причины, наблюдается повышение риска развития рака печени.
По этиологическому принципу циррозы делятся на:
вирусный (вирусный гепатит В и С);
алкогольный;
при гемохроматозе;
аутоиммунный (“люпоидный” гепатит и первичный билиарный цирроз);
в результате обструкции желчевыводящих путей;
при болезни Вильсона.
Если выяснить причину невозможно, говорят о “криптогенном” циррозе, однако по мере развития науки все меньше случаев попадают в данную группу.
Морфологические признаки цирроза:
нарушение долькового строения печени;
дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая);
некроз гепатоцитов;
наличие узлов регенератов – ложных долек (усиление регенерации, наличие митозов и амитозов гепатоцитов);
диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани).
Различают три морфогенетических типа цирроза:
постнекротический;
портальный;
смешанный.
Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещены плотной рубцовой тканью. Патогномоничным морфологическим признаком для этого цирроза является сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки состоят из новообразованной печеночной ткани и содержат множество многоядерных печеночных клеток. Для гепатоцитов характерны белковые дистрофии, липиды в них обычно не выявляются. Отмечается холестаз, пролиферация холангиол. Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздами. Это крупноузловой цирроз. Для него характерны ранняя гепатаргия (печеночная недостаточность) и поздняя портальная гипертензия.
Портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины – тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек. При этом циррозе микроскопически чаще всего выявляются признаки хронического воспаления и жировая дистрофия гепатоцитов. Макроскопически печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая. Это мелкоузловой цирроз. Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), чаще всего при хроническом алкоголизме. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая либо мелкозернистая. При вторичном билиарном циррозе, обусловленном обструкцией желчных путей камнем, опухолью, или инфекцией желчных путей и развитием халангита (холангитический цирроз), печень увеличена, плотная, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.
Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза.
Внепеченочные признаки цирроза печени:
желтуха;
геморрагический синдром;
склероз воротной вены (как результат портальной гипертензии расширение и истончение порто-кавальных анастомозов);
асцит;
спленомегалия.
При развитии гепаторенального синдрома выявляется иммунокомплексный гломерулонефрит и известковые метастазы. В головном мозге дистрофические изменения нейронов.
Осложнения. Наиболее важными являются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и печеночноклеточный рак.
В результате печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания крови и других белков крови. Нарушается разрушение эндогенных продуктов, таких как гормоны, азотсодержащих веществ и т.д. Развивается энцефалопатия в результате нарушения детоксикации азотсодержащих веществ, синтезируемых бактериями в просвете кишечника; которые действуют как медиаторы (“ложные нейротрансмиттеры”) в ЦНС. Часто развивается почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).
В результате нарушения разрушения стероидных гормонов развивается вторичный альдостеронизм, который проявляется задержкой жидкости и ионов натрия, а у мужчин исчезают вторичные половые признаки, развивается гинекомастия в результате гиперэстрогенемии. Также в результате гиперэстрогенемии развиваются “сосудистые звездочки” на коже.
Цирроз печени является наиболее распространенной причиной портальной гипертензии. При циррозе портальная гипертензия (>7 мм рт.ст.) возникает в результате комбинации следующих факторов: повышенного кровотока в портальной вене, повышенного сопротивления в сосудах печени, артерио-венозного внутрипеченочного шунтирования. В результате портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, а также развивается асцит. Варикозное расширение вен пищевода является наиболее опасным осложнением, т.к. тонкие вены пищевода легко разрываются, в результате чего развивается порой фатальное кровотечение. Также характерно расширение вен на передней брюшной стенке в виде “головы медузы Горгоны”. Еще одним грозным осложнением портальной гипертензии является тромбоз портальной вены.
Цирроз печени является предопухолевым состоянием; при нем повышается риск развития печеночноклеточного рака. Опухоль часто является мультифокальной.

Версия для скачки/печати: Скачать * формат .doc

Страница 1