В ДГМА

Непрямой (неконъюгированный) билирубин

Начало распада гемоглобина – это разрыв одного метинового мостика с образованием вероглобина.
От молекулы вероглобина отщепляются атом Fe и белок глобин > в результате образуется биливердин (это цепочка из 4 пиррольных колец, связанных метиновыми мостиками).
Биливердин, восстанавливаясь, превращается в билирубин-пигмент (выделяется с желчью и называется желчным пигментом) – непрямой (неконьюгированный) билирубин.

Прямой (конъюгированный) билирубин

В печени билирубин соединяется (конъюгирует) с глюкуроновой кислотой (эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой) и образуется глюкуронид билирубин (прямой (конъюгированный) билирубин).

Желтухи

a) Гемолитическая желтуха

При гемолитической желтухе, вследствие повышенного гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина происходит интенсивное образование непрямого билирубина в ретикулоэндотелиальной системе.
Печень оказывается неспособной утилизировать такое большое количество непрямого билирубина, что приводит к его накоплению в крови и тканях.
В печени при этом синтезируется повышенное количество прямого билирубина, который с желчью попадает в кишечник.
В тонкой кишке в повышенных количествах образуется мезобилиноген и в последующем – стеркобилиноген.
Всосавшаяся часть мезобилиногена утилизируется печенью, а резорбирующийся в толстой кишке стеркобилиноген выводится с мочой.
Таким образом, для гемолитичесокй желтухи в типичных случаях характерны следующие клинико-лабораторные показатели:
- повышение уровня общего и нерпямого билирубина в крови,
- в моче – отсутствие билирубина (непрямой не фильтруется почками) и положительная реакция на уробилиноген,
- лимонно-желтый оттенок кожных покровов (сочетании желтухи и анемии),
- увеличение размеров селезенки,
- ярко окрашенный кал.

a) Механическая (обтурационная или «подпеченочная») желтуха

При обтурационной желтухе нарушен отток желчи (закупорка общего желчного протока камнем, рак головки поджелудочной железы).
Это приводит к деструктивным изменениям в печени и попаданию элементов желчи (билирубин, холестерин, желчные кислоты) в кровь.
При полной обтурации общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, поэтому образования в кишечнике билирубиноидов не происходит, кал обесцвечен и реакция на уробилиноген мочи отрицательная.
Таким образом, при механической желтухе в крови повышено количество общего билирубина (за счет прямого), увеличено содержание холестерина и желчных кислот, а в моче – высокий уровень билирубина (прямого).
Клиническими особенностями обтурационной желтухи являются:
- яркая желтушная окраска кожи
- бесцветный кал
- зуд кожи (раздражение нервных окончаний желчными кислотами, отлагающимися в коже).
При длительной сохраняющейся механической желтухе могут существенно нарушаться функции печени, в том числе одна из главных – детоксикационная.
В этом случае может произойти частичный «отказ» печени от непрямого билирубина, что может привести к его накоплению в крови.

b) Паренхиматозная («печеночная») желтуха

При паренхиматозной желтухе возникающей чаще всего при ее вирусном поражении, развиваются воспалительно-деструктивные процессы в печени к нарушению ее функций.
На начальных этапах гепатита процесс захвата и глюкунирования непрямого билирубина сохраняется, однако образующиеся прямой билирубин в условиях деструкции печеночной паренхимы частично попадает в большой круг кровообращения, что ведет к желтухе.
Экскреция желчи также нарушена, билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме.
Меньше обычного образуется мезобилиногена, и меньшее количество его высасывается в кишечнике.
Однако даже это небольшое количество поступающего в печень мезобилиногена не усваивается ею.
Мезобилиноген, «уклоняясь», попадает в кровь, а затем выделяется с мочой, что предопределяет положительную реакцию на уробилиноген.
Количество образующегося стеркобилиногена также снижено, поэтому кал гипохоличный.
Итак, при паренхиматозной желтухе отмечается повышение в крови концентрации общего билирубина, преимущественно за счет прямого.
В кале снижено содержание стеркобилиногена.
Реакция на уробилиноген мочи положительная за счет попадания в мочу мезобилиногена.
При прогрессирующем гепатите, когда печень утрачивает свою детоксикационную функцию, в крови накапливается значительное количество и непрямого